corpora: sejm

text:
WNIOSEK

Warszawa,dnia.................................................................

WNIOSEK

OWYDANIEOKRESOWEJKARTY WSTĘPU

OSOBOMWYKONUJĄCYMZAWODOWĄ DZIAŁALNOŚĆ LOBBINGOWĄ

ORAZOSOBOMUPRAWNIONYMDOREPREZENTOWANIA PODMIOTUWYKONUJĄCEGO

ZAWODOWĄ DZIAŁALNOŚĆ LOBBINGOWĄ

NAZWISKO

IMIĘ

NREWIDENCYJNY PESEL

DATA ZŁOŻENIA

(dzień-miesiąc-rok)

Dołączyć

podpisane

aktualnezdjęcie

wformacie

Uwaga:

W StrażyMarszałkowskiejistniejemożliwość bezpłatnegowykonaniazdjęciadoidentyfikatora.

......................................................................................................

............................................................................................................

3,5x4,5cm

INFORMACJA DOTYCZĄCA INTERESU,

KTÓRY W ODNIESIENIUDODANEJ

REGULACJIPODMIOT WYKONUJĄCY

ZAWODOWĄ DZIAŁALNOŚĆ

LOBBINGOWĄ ZAMIERZA CHRONIĆ

Przyjął:(podpis,dataipieczęć)

(podpisWnioskodawcy)

Załącznik

dozarządzenianr13

MarszałkaSejmu

zdnia13września2011r.

_

_

_

_

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

WYPEŁNIA KANCELARIA SEJMU

NUMERZGŁOSZENIA

NUMEROKRESOWEJKARTY WSTĘPU

DATA UPŁYWUWAŻNOŚCIOKRESOWEJ

KARTY WSTĘPU(dzień-miesiąc-rok)

ZAŁĄCZNIKI

Zobowiązuję się dozgłoszeniazmianydanych,októrychmowawyżej,wterminie7dniodjejwystąpienia

1.ZAŚWIADCZENIEALBOOŚWIADCZENIEOWPISIEDOREJESTRU

PODMIOTÓWWYKONUJĄCYCHZAWODOWĄ DZIAŁALNOŚĆ LOBBINGOWĄ

2.OŚWIADCZENIEWSKAZUJĄCEPODMIOTY,NARZECZKTÓRYCH

WYKONYWANAJESTZAWODOWADZIAŁALNOŚĆ LOBBINGOWA

3.UPOWAŻNIENIEDOREPREZENTOWANIAPODMIOTUWYKONUJĄCEGO

ZAWODOWĄ DZIAŁALNOŚĆ LOBBINGOWĄ

4.ZDJĘCIE

1.

3.

4.

2.

5.

6.

Obowiązek podania objętych wnioskiem danych osobowych wynika z art. 201b uchwały Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 30 lipca 1992 r.

– Regulamin Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej (M. P. z 2009 r.

Nr 5, poz. 47 z późn. zm.).

Powyższe dane osobowe są zbierane przez Kancelarię

Sejmu, Warszawa, ul. Wiejska 4/6/8 w celu wydania przez Straż Marszałkowską okresowej karty wstępu.

Osoba wypełniająca wniosek ma prawo

dostępu do treści swoich danych osobowych zawartych we wniosku oraz ich poprawiania w Dziale Przepustek Straży Marszałkowskiej ( bud.

H)

w poniedziałki w godz. 8.00-10.00 i 16.00-18.0